Doenças atuais:
Tratamento atual:
Medicamentos que causam alergia:
Cirurgias sofridas:
Portador de doenças contagiosas:
Último exame médico
Resultado
Fez ou faz tratamento psiquiátrico:
Há quanto tempo?
HISTÓRICO DE SAUDE 2
REMÉDIOS QUE TOMA HÁ QUANTO TEMPO DOSAGEM
SITUAÇÃO CRIMINAL
Esteve preso ou detido ( ) Sim ( ) Não Artigo (s)
Situação atual:
Precisa de apoio:
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Resposta S para SIM e N para NÃO
( ) Costuma usar de violência com a família
( ) Costuma usar de violência com cônjuge
( ) É afetivo
( ) Mora com os pais
( ) É violento com alguém com quem?
( ) Muda de humor facilmente
( ) Agride verbalmente
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