QUESTIONÁRIO
Inicio da dependência
Quando a família descobriu:
Tipo de droga Tempo de uso Modo de uso Com quem usa
Qual o comportamento quando usa droga:
Como sustenta a dependência: ( )Trabalhando ( ) Como ajuda da família
( ) Trocando objetos ( ) Outros
Tem dividas: ( ) Sim ( ) Não
INTERNACOES ANTERIORES
Onde:
Quanto tempo:
Cumpriu o programa:
Houve Recaída
Houve abstinência: Tempo
SITUACAO PROFISSIONAL
Esta trabalhando ( ) Sim ( ) Não Profissão:
O empregador sabe da dependência química/ou alcoólica ( ) Sim ( ) Não
O empregador pretende ajudar: ( ) Sim ( ) Não
ESCOLARIDADE
Estuda ( ) Sim ( ) Não Curso:
Nível de escolaridade: ( )Fundamental ( ) Médio ( ) Superior
Cursos Extras:
Desenvolvimento escolar:
FAMILIA ASCENDENTE I
Pais casados legalmente?
Situação atual do casamento:
Os pais vivem juntos:
Relacionamento com os pais:
Relacionamento com os irmãos:
CASOS RELACIONADOS COM A FAMILIA ASCENDENTE
Coloque S para sim N para não
( ) Dependência Química ( )Doenças Pulmonares
( ) Doença Mental ( ) AIDS
( ) Diabete ( ) Eplepsia
( ) Hipertençao ( ) Desmaios
( ) Cardiopatia ( ) Outras Doenças
Quem tomou iniciativa de internação?
É voluntária? É involuntária?
Porque?
A família pretende conhecer o local oferecido pela instituição? ( ) Sim ( ) Não
INFORMAÇOES ADICIONAIS:
PARECER ADMINISTRATIVO E PSICOLOGICO | 