Histórico de Saúde

Doenças atuais:
Tratamento atual:

Medicamentos que causam alergia:

Cirurgias sofridas:

Portador de doenças contagiosas:

Ultimo exame médico

Resultado

Fez ou faz tratamento psiquiátrico:

Há quanto tempo?

HISTÓRICO DE SAUDE 2

REMÉDIOS QUE TOMA  HÁ QUANTO TEMPO      DOSAGEM

SITUAÇAO CRIMINAL

Esteve preso ou detido (     )  Sim  (     ) Não          Artigo (s)

Situação atual:
Precisa de apoio:

INFORMAÇOES ADICIONAIS

Resposta S para SIM e N para NÃO

(     ) Costuma usar de violência com a família

(     ) Costuma usa de violência com cônjuge

(     ) É afetivo

(     ) Mora com os pais

(     ) É violento com alguém                                                  com quem?

(     ) Muda de humor facilmente

(     ) Agride verbalmente

• Ficha de Indentificação
• Entrevista
• Pensamentos
• O Preço de
• Depoimentos