Internações 24hrs

Phone 11  94277-0925
Phone 11  96398-4239

Entre em contato

Contato através do nosso Formulário para internações

Mensagem

A Clínica
O Tratamento
O Paciente
Artigos

Canal You Tube

Clinica Atibaia na Midia

Histórico de Saúde

Doenças atuais:
Tratamento atual:

Medicamentos que causam alergia:

Cirurgias sofridas:

Portador de doenças contagiosas:

Último exame médico

Resultado

Fez ou faz tratamento psiquiátrico:

Há quanto tempo?

 

HISTÓRICO DE SAUDE 2

REMÉDIOS QUE TOMA  HÁ QUANTO TEMPO      DOSAGEM

 

 

 

 

SITUAÇÃO CRIMINAL

Esteve preso ou detido (     )  Sim  (     ) Não          Artigo (s)

Situação atual:
Precisa de apoio:

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Resposta S para SIM e N para NÃO

(     ) Costuma usar de violência com a família

(     ) Costuma usar de violência com cônjuge

(     ) É afetivo

(     ) Mora com os pais

(     ) É violento com alguém                                                  com quem?

(     ) Muda de humor facilmente

(     ) Agride verbalmente

 


Veja Também
Indique esta página a um amigo! Preparar para Impressão
Copyright © 2007 / 2014
Todos os Direitos Reservados