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Entrevista

QUESTIONÁRIO

Início da dependência

Quando a família descobriu:

Tipo de droga                  Tempo de uso         Modo de uso       Com quem usa

 

Qual o comportamento quando usa droga:

 

Como sustenta a dependência:   (      )Trabalhando                (       ) Como ajuda da família

                                                    (     ) Trocando objetos        (       ) Outros

 

Tem dívidas: (     ) Sim   (     ) Não

 

INTERNAÇÕES ANTERIORES

Onde:

Quanto tempo:

Cumpriu o programa:

Houve Recaída

Houve abstinência:                                    Tempo

 

SITUAÇÃO PROFISSIONAL

Esta trabalhando (    ) Sim   (     ) Não           Profissão:

O empregador sabe da dependência química/ou alcoólica (     ) Sim (    ) Não

O empregador pretende ajudar:                                         (     ) Sim (    ) Não

 

ESCOLARIDADE

Estuda (       ) Sim    (     ) Não             Curso:

Nível de escolaridade:  (     )Fundamental           (    ) Médio              (    ) Superior

Cursos Extras:

Desenvolvimento escolar:

 

FAMÍLIA ASCENDENTE I

Pais casados legalmente?

Situação atual do casamento:

Os pais vivem juntos:

Relacionamento com os pais:

Relacionamento com os irmãos:

            
CASOS RELACIONADOS COM A FAMÍLIA ASCENDENTE

Coloque S  para sim N para não

(    ) Dependência Química  (     )Doenças Pulmonares

(    ) Doença Mental            (     ) AIDS

(    ) Diabete                        (     ) Epilepsia

(    ) Hipertenção                 (     ) Desmaios

(    ) Cardiopatia                  (     ) Outras Doenças

 

Quem tomou iniciativa de internação?

É voluntária?                                    É involuntária?

Por que?

A família pretende conhecer o local oferecido pela instituição?  (    ) Sim (    ) Não


INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

PARECER ADMINISTRATIVO E  PSICOLÓGICO


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